I live in Rhode Island (Yo vivo en Rhode Island)

First Name (Nombre)

Last Name (Apellido)

Address 1 (Dirección 1)

Address 2 (Dirección 2)

City (Ciudad)

State (Estado)

Zip Code (Código Postal)

E-mail (Correo electrónico)

I am interested in receiving the following items (we will do our best to honor all requests)

Yo estoy interesado/a en recibir los siguientes artículos (Nosotros haremos todo lo posible para enviarle su pedido)

Other, specify

Other family planning/birth control options (birth control pills, IUDs, emergency contraception, etc.) are not available through this program.  For more information on birth control options, including where to access family planning services, visit www.health.ri.gov/sex/, download the RIghtTime App, or visit www.righttimeapp.com.

How did you find out about this program? (¿Cómo supo de este programa?)

Other, specify (Otro, especifique)

My age is (Mi edad es)

My gender is (Mi género es)

Another Gender, Specify (Otro género, especifique)

My race is (Mi raza es):

My ethnicity is (Mi grupo étnico es):

My sexual orientation is (Mi orientación sexual es):

Sexual Orientation, Specify (Orientación sexual, especifique)

I have sex with: check all that apply (Yo tengo sexo con: marque todos los que correspondan):

Other, specify (Otro, especifique)

Have you ever been tested for STDs and/or HIV? (Alguna vez se ha hecho la prueba de Enfermedades Trasmitidas Sexualmente “STDs” y /o VIH?)

How recently were you tested? (¿Qué tan reciente se ha realizado la prueba?)

In the last 3 months, when I had sex it was with: check all that apply (En los últimos 3 meses, cuando tuve sexo fue con, marque todos los que corresponden)

Where did you normally get your condoms? Check all that apply (¿Dónde usualmente usted obtiene sus condones? Marque todas que correspondan)

Other, specify (Otro, especifique)

Has the pandemic made it harder for you to access condoms? (¿Le ha sido más difícil obtener los condones durante la pandemia?)

In what ways has it become harder to access condoms? (¿En qué formas ha sido más difícil obtener los condones?)

Other, specify (Otro, especifique)

When I have used condoms it is because, check all that apply (Cuando he usado los condones, ha sido porque, marque todas las que correspondan):

Other, specify (Otro, especifique)

In the past, what has stopped you from using condoms, check all that apply (En el pasado, ¿qué le ha impedido usar condones, marque todas las que correspondan)?