I live in Rhode Island (Yo vivo en Rhode Island)
* must provide value
Yes (Si)
No
I am ordering these condoms for myself* must provide value
Yes
No
Where would you like the condoms sent? (¿Dónde le gustaría que le enviáramos los condones?)
* must provide value
* must provide value
* must provide value
* must provide value
* must provide value
RI
RI
* must provide value
E-mail (Correo electrónico)
* must provide value
I am interested in receiving the following items (we will do our best to honor all requests)
Yo estoy interesado/a en recibir los siguientes artículos (Nosotros haremos todo lo posible para enviarle su pedido)
* must provide value
Regular Condoms (Condones regular)
XL Condoms (Condones XL)
Lubricant (Lubricante)
Internal Condoms (Condón interno) (otherwise known as female condoms)
Dental Dams (Condón dental)
Other, specify (Otros bloqueadores, especifique)
Regular Condoms (Condones regular)
XL Condoms (Condones XL)
Lubricant (Lubricante)
Internal Condoms (Condón interno) (otherwise known as female condoms)
Dental Dams (Condón dental)
Other, specify (Otros bloqueadores, especifique)
Other, specifyOther family planning/birth control options (birth control pills, IUDs, emergency contraception, etc.) are not available through this program. For more information on birth control options, including where to access family planning services, visit www.health.ri.gov/sex/ , download the RIghtTime App, or visit www.righttimeapp.com .
* must provide value
How did you find out about this program? (¿Cómo supo de este programa?)
* must provide value
Social media (Medios Sociales)
RIDOH website (Página de internet de RIDOH)
RIghtTime app (Aplicación RIghtTime app)
Ads on dating/"hook up" apps (Anuncio como /"hook up" apps )
Referral from community organization (Referidos de la comunidad organizaciones comunitarias)
Word of mouth (De parte de otras personas)
RIDOH staff (Personal de RIDOH)
Other (Otro)
Social media (Medios Sociales)
RIDOH website (Página de internet de RIDOH)
RIghtTime app (Aplicación RIghtTime app)
Ads on dating/"hook up" apps (Anuncio como /"hook up" apps )
Referral from community organization (Referidos de la comunidad organizaciones comunitarias)
Word of mouth (De parte de otras personas)
RIDOH staff (Personal de RIDOH)
Other (Otro)
Other, specify (Otro, especifique)
In order for us to sustain our programs it is helpful to learn more about the people who access our services. Your responses to some optional questions is valuable to us. We want to assure you that all information collected on this form is confidential and is never shared with anyone. Are you willing to answer some optional questions?
Para poder sostener este programa nos seria de mucha ayuda saber más acerca de las personas que solicitan nuestros servicios. Sus respuestas a las preguntas opcionales son valiosas para nosotros.
Queremos asegurarle que toda la información obtenida en esta encuesta es confidencial y nunca será compartida con nadie.
¿Está dispuesta/o a contestar algunas preguntas opcionales?
Yes (Si)
No
My gender is (Mi género es)
* must provide value
Male (Masculino)
Female (Femenino)
Transgender female (Transgénero femenino)
Transgender male (Transgénero masculino)
Nonbinary (No binario)
Another Gender, specify (otro género, especifique)
Declined to Answer (No desea contestar)
Male (Masculino)
Female (Femenino)
Transgender female (Transgénero femenino)
Transgender male (Transgénero masculino)
Nonbinary (No binario)
Another Gender, specify (otro género, especifique)
Declined to Answer (No desea contestar)
Another Gender, Specify (Otro género, especifique)
* must provide value
* must provide value
American Indian or Alaska Native (Indio Americano o nativo de Alaska)
Asian (Asiático)
Black or African American (Negro o Afro Americano)
Native Hawaiian or Other Pacific Islander (Nativo de Hawái o de otra isla del pacífico)
White (Blanco)
Other (Otro)
Declined (Prefiere no contestar)
American Indian or Alaska Native (Indio Americano o nativo de Alaska)
Asian (Asiático)
Black or African American (Negro o Afro Americano)
Native Hawaiian or Other Pacific Islander (Nativo de Hawái o de otra isla del pacífico)
White (Blanco)
Other (Otro)
Declined (Prefiere no contestar)
My ethnicity is (Mi grupo étnico es) :
* must provide value
Hispanic or Latino (Hispano o latino)
Not Hispanic or Latino (No hispano o latino)
Declined (Prefiere no contestar)
Hispanic or Latino (Hispano o latino)
Not Hispanic or Latino (No hispano o latino)
Declined (Prefiere no contestar)
My primary language is: * must provide value
English Español Portugués Declined Other
Other Language
My sexual orientation is (Mi orientación sexual es) :
* must provide value
Heterosexual or Straight (Heterosexual)
Gay or Lesbian (Gay o Lesbiana)
Bisexual
Other (Otro)
Declined (No desea contestar)
Heterosexual or Straight (Heterosexual)
Gay or Lesbian (Gay o Lesbiana)
Bisexual
Other (Otro)
Declined (No desea contestar)
Sexual Orientation, Specify (Orientación sexual, especifique)
* must provide value
I have sex with: check all that apply (Yo tengo sexo con: marque todos los que correspondan) :
* must provide value
Men (Hombres)
Women (Mujeres)
Transgender Men (Hombres transgénero)
Transgender Women (Mujeres transgénero)
Other (Otro)
Declined (No desea contestar)
Men (Hombres)
Women (Mujeres)
Transgender Men (Hombres transgénero)
Transgender Women (Mujeres transgénero)
Other (Otro)
Declined (No desea contestar)
Other, specify (Otro, especifique)
* must provide value
Have you ever been tested for STDs and/or HIV? (Alguna vez se ha hecho la prueba de Enfermedades Trasmitidas Sexualmente “STDs” y /o VIH?)
* must provide value
No
Yes (Si)
Declined (No desea contestar)
No
Yes (Si)
Declined (No desea contestar)
How recently were you tested? (¿Qué tan reciente se ha realizado la prueba?)
* must provide value
Less than 1 month ago (Hace menos de 1 mes)
1-3 months ago (1-3 meses atrás)
3-6 months ago (3-6 meses atrás)
6-12 months ago (6-12 meses atrás)
More than 12 months ago (Hace más de 12 meses)
I don't remember (No lo recuerdo)
Declined (No desea contestar)
Less than 1 month ago (Hace menos de 1 mes)
1-3 months ago (1-3 meses atrás)
3-6 months ago (3-6 meses atrás)
6-12 months ago (6-12 meses atrás)
More than 12 months ago (Hace más de 12 meses)
I don't remember (No lo recuerdo)
Declined (No desea contestar)
In the last 3 months, when I had sex it was with: check all that apply (En los últimos 3 meses, cuando tuve sexo fue con, marque todos los que corresponden)
* must provide value
A steady sex partner (un compañero/a sexual fijo/a)
A friend with benefits (amigo/a con beneficios)
One night stands/ pick-ups (Sexo de una noche/ recogida)
Other (Otro)
Declined (No desea contestar)
A steady sex partner (un compañero/a sexual fijo/a)
A friend with benefits (amigo/a con beneficios)
One night stands/ pick-ups (Sexo de una noche/ recogida)
Other (Otro)
Declined (No desea contestar)
Other, specify (Otro, especifique)
How often do you currently use a condom? (¿Qué tan frecuente usted usa condones?)
Where did you normally get your condoms? Check all that apply (¿Dónde usualmente usted obtiene sus condones? Marque todas que correspondan)
* must provide value
Department Store/ Super Market (Tienda/ supermercado)
Drug Store/ Pharmacy (Farmacia)
Online company with home delivery (Compañía por el internet con servicio a domicilio)
Bar/Restaurant (Bares /Restaurantes)
Family/Friends (Familia/Amigos)
HIV/STD/Family Planning Clinic (VIH/ETS/ Clínicas de Planificación Familiar)
AIDS Care Ocean State, AIDS Project RI, Project Weber/RENEW, Community Care Alliance
Community Health Center (Centro de Salud Comunitario)
Private Doctor's Office (Consultorio de médico privado)
Substance Use Treatment Center (Centro de tratamiento de uso de substancias)
College/University Health Services (Servicios de salud en el Colegio/Universidad)
Community Outreach or Community Events (Eventos comunitarios o de alcance)
Health Department
Other, specify (Otro, especifque)
I did not use condoms (Yo no usé condones)
Declined (No desea contestar)
Department Store/ Super Market (Tienda/ supermercado)
Drug Store/ Pharmacy (Farmacia)
Online company with home delivery (Compañía por el internet con servicio a domicilio)
Bar/Restaurant (Bares /Restaurantes)
Family/Friends (Familia/Amigos)
HIV/STD/Family Planning Clinic (VIH/ETS/ Clínicas de Planificación Familiar)
AIDS Care Ocean State, AIDS Project RI, Project Weber/RENEW, Community Care Alliance
Community Health Center (Centro de Salud Comunitario)
Private Doctor's Office (Consultorio de médico privado)
Substance Use Treatment Center (Centro de tratamiento de uso de substancias)
College/University Health Services (Servicios de salud en el Colegio/Universidad)
Community Outreach or Community Events (Eventos comunitarios o de alcance)
Health Department
Other, specify (Otro, especifque)
I did not use condoms (Yo no usé condones)
Declined (No desea contestar)
Other, specify (Otro, especifique)
* must provide value
Has the pandemic made it harder for you to access condoms? (¿Le ha sido más difícil obtener los condones durante la pandemia?)
* must provide value
Yes (Si)
No
Declined (No desea)
Yes (Si)
No
Declined (No desea)
In what ways has it become harder to access condoms? (¿En qué formas ha sido más difícil obtener los condones?)
* must provide value
I can no longer afford condoms (Ya no puedo más comprar los condones)
I don't feel comfortable leaving my house to get condoms (No me siento cómodo/a salir de mi casa a comprar los condones)
The place(s) where I typically accessed condoms are no longer available (El/Los lugar(es) donde usualmente obtengo los condones ya no está(n) disponibles)
Other (Otro)
I can no longer afford condoms (Ya no puedo más comprar los condones)
I don't feel comfortable leaving my house to get condoms (No me siento cómodo/a salir de mi casa a comprar los condones)
The place(s) where I typically accessed condoms are no longer available (El/Los lugar(es) donde usualmente obtengo los condones ya no está(n) disponibles)
Other (Otro)
Other, specify (Otro, especifique)
* must provide value
When I have used condoms it is because, check all that apply (Cuando he usado los condones, ha sido porque, marque todas las que correspondan) :
* must provide value
I wanted to (Yo quería hacerlo)
My partner asked me to (Mi pareja me pidió que lo hiciera)
To prevent pregnancy (Para prevenir un embarazo)
To prevent HIV/STDs (Para prevenir el VIH/ETS)
Other, specify (Otro, especifique)
Does not apply to me/Do not currently use condoms (Eso no me corresponde/actualmente no uso condones)
Declined (No desea contestar)
I wanted to (Yo quería hacerlo)
My partner asked me to (Mi pareja me pidió que lo hiciera)
To prevent pregnancy (Para prevenir un embarazo)
To prevent HIV/STDs (Para prevenir el VIH/ETS)
Other, specify (Otro, especifique)
Does not apply to me/Do not currently use condoms (Eso no me corresponde/actualmente no uso condones)
Declined (No desea contestar)
Other, specify (Otro, especifique)
* must provide value
In the past, what has stopped you from using condoms, check all that apply (En el pasado, ¿qué le ha impedido usar condones, marque todas las que correspondan) ?
* must provide value
They cost too much (Son muy costosos)
The location where I usually get them is too far away (El lugar donde usualmente los obtengo está muy retirado)
Condoms decrease the pleasure I feel (Los condones disminuyen el placer que siento)
I would be embarrassed to buy condoms or ask for them (Me daría vergüenza comprar o pedir condones)
My religion doesn't approve of condoms/birth control (Mis creencias religiosas no aprueban los condones/control natal)
I do not feel comfortable talking to my partner about it (No me siento cómodo/a de hablarle a mi pareja acerca de esto)
My partner did not want to use them (Mi pareja no los quiso usar)
I like unprotected sex/bare backing (A mí me gusta sexo sin protección/retirarse)
I did not have any condoms (Yo no tenía ningún condón)
Other, please describe below (Otro, por favor explíquelo más abajo)
Declined (No desea contestar)
They cost too much (Son muy costosos)
The location where I usually get them is too far away (El lugar donde usualmente los obtengo está muy retirado)
Condoms decrease the pleasure I feel (Los condones disminuyen el placer que siento)
I would be embarrassed to buy condoms or ask for them (Me daría vergüenza comprar o pedir condones)
My religion doesn't approve of condoms/birth control (Mis creencias religiosas no aprueban los condones/control natal)
I do not feel comfortable talking to my partner about it (No me siento cómodo/a de hablarle a mi pareja acerca de esto)
My partner did not want to use them (Mi pareja no los quiso usar)
I like unprotected sex/bare backing (A mí me gusta sexo sin protección/retirarse)
I did not have any condoms (Yo no tenía ningún condón)
Other, please describe below (Otro, por favor explíquelo más abajo)
Declined (No desea contestar)
Other, specify (Otro, especifique)* must provide value
Date request received
Now M-D-Y H:M
Were condoms sent? Yes
No
N/A
Follow-up Prank
Returned to RIDOH - undeliverable
Prank
Returned to RIDOH - undeliverable
Date condoms were sent
Today M-D-Y